En México, por cada 100 muertes que estimó el Consejo Nacional de Población (CONAPO) que ocurrieron a nivel nacional entre 1998 y 2012 [1], 15 casos nunca fueron registrados por una autoridad de salud mediante un certificado de defunción, como debería suceder de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud. Esto implica que el número de defunciones registradas es sistemáticamente menor al número estimado de muertes ocurridas.
En un escenario ideal, como ocurre en países miembros de la OCDE, el margen entre lo registrado y lo estimado debería de ser cercano a cero, pero en México todavía existen muchas muertes que nunca fueron documentadas mediante un certificado de defunción por la autoridad competente. Este ejercicio es responsabilidad de las autoridades estatales de salud y son ellas quienes deben explicarnos el porqué de estas “muertes invisibles” o no registradas. El no contar con un registro completo de defunciones es un problema muy serio porque les impide a nuestras autoridades diagnosticar adecuadamente las principales causas de muerte a nivel local y, por tanto, diseñar mecanismos eficientes para prevenirlas.
Este análisis preliminar sobre el subregistro de defunciones en México es parte de un proyecto de investigación más amplio sobre el contenido de todos los certificados de defunciones registrados en el Sistema Nacional de Información de Salud (SINAIS), en el cual el equipo de México Evalúa participa de manera conjunta con el Centro de Estudios México-EEUU de la Universidad de California en San Diego y el Instituto Freeman Spogli de la Universidad de Stanford. Nuestro interés en analizar los certificados de defunción es que contienen información sobre la causa y el lugar de muerte, así como los datos socioeconómicos de un occiso, lo cual nos permite entender la evolución epidemiológica de nuestro país a nivel nacional o local y otros problemas como los efectos de la violencia en las tasas de mortalidad.
Para realizar este análisis, construimos una base de datos que retoma la información de todos los certificados de defunción registrados en el período en cuestión, y la comparamos con las estimaciones de defunciones que CONAPO calculó para cada uno de esos años. Es decir, el SINAIS nos dice cuántas muertes se registraron y CONAPO cuántas defunciones se estima que ocurrieron. En un escenario ideal, es decir, para que un país logre diagnosticar adecuadamente las causas de mortalidad del total de sus fallecidos, las dos cifras serían iguales o por lo menos muy cercanas, pero como ya hemos explicado, no ocurre así en el nuestro. Según nuestros cálculos, en aproximadamente tres de cada cuatro estados existió un subregistro de defunciones en el periodo de 1998 a 2012. Y la magnitud de este problema es muy distinta dependiendo de la entidad.
En el siguiente gráfico podemos ver el promedio anual entre 1998 y 2012 de la brecha entre muertes registradas y estimadas en cada entidad por género. Los valores negativos reflejan el porcentaje en el cual las muertes registradas en el SINAIS son menores a las muertes estimadas por CONAPO. Como un primer ejercicio, consideramos todas las diferencias mayores a -5% como subregistros de muertes, y las señalamos en rojo [2]. Calificamos como “en rango” los casos, señalados en amarillo, en los que el porcentaje se ubica entre -5% y 0%. Y finalmente, todos los valores mayores a 0%, los consideramos como sobreregistros de muertes, lo cual implica que hubo más registros de muertes de los que inicialmente estimó CONAPO.
Como podemos observar, los niveles de subregistro de defunciones en nuestro país a nivel estatal llegan a ser hasta de 40 por ciento de las muertes estimadas. En estas circunstancias, un gobierno estatal difícilmente tendría la capacidad de invertir eficientemente sus recursos para prevenir muertes que podrían ser evitadas. Los resultados de este primer análisis revelan que Guerrero fue la entidad con el peor registro de certificados de defunción entre 1998-2012. En promedio, 42% de las muertes anuales de varones nunca se registraron, mientras que ese mismo porcentaje para mujeres fue de 41%. Una brecha tan alta entre muertes registradas y estimadas puede subestimar problemas graves de salud o de seguridad existentes en la entidad. Tal es el caso de la mortalidad neonatal en Guerrero: en 2012 registró 4.18 muertes por cada 1000 nacimientos, lo cual parecería una tasa relativamente baja pues es comparable con la tasa de 3.94 registrada en Nuevo León durante el mismo año, una entidad que cuenta con mucho mejor cobertura y calidad en los servicios de salud públicos. No obstante, es muy probable que dentro de ese 40% de muertes no registradas estén incluidos muchos decesos de recién nacidos, de los cuales nunca existió registro, lo cual incrementaría la tasa oficial de mortalidad neonatal. Esto implica que las autoridades no prioricen un problema que parece controlado.
En otros casos, problemáticas que ya son consideradas graves podrían resultar aún peores, como seguramente ocurre con las muertes violentas en Guerrero. De acuerdo con la clasificación de causas de muerte establecida en la metodología de Global Burden of Diseasede la Organización Mundial de la Salud, y según los datos más recientes reportados en el SINAIS, alrededor de 16% de las muertes registradas en esa entidad en 2012 (de un total de 16,238) estuvieron asociadas con algún tipo de violencia. Sin embargo, el descubrimiento de decenas de fosas comunes a raíz de los sucesos acontecidos en Iguala y Cocula el año pasado nos hace creer que seguramente hay muchas más víctimas de violencia dentro del más de 40 por ciento de muertes no registradas, por lo que el porcentaje en 2012 muy probablemente fue mayor a 16%.
Entre los casos en los que existió un sobreregistro de defunciones, destaca el del Distrito Federal. En promedio, se registraron más de 25% de muertes adicionales a las que se estimaron para cada año tanto en hombres como mujeres, entre 1998-2012. Esto se puede explicar por las defunciones de personas del Valle de México y el Interior de la República que por afecciones de salud decidieron atenderse en instituciones de salud en el DF y fallecieron allí. Otra zona que resalta es la franja fronteriza con los EEUU, donde cuatro de seis entidades también presentan sobreregistros de certificados de defunción, probablemente explicados por los flujos migratorios procedentes del sur.
Por otra parte, en muchos estados las brechas entre muertes registradas y estimadas para hombres y mujeres son semejantes, como es el caso en Guerrero o el Estado de México, pero en otros son muy distintas, como sucede en Campeche, Chiapas, Tlaxcala y Zacatecas. Para poder explicar estos diferenciales será necesario profundizar el análisis por edad y género, lo cual se realizará en futuras entregas, conforme avance nuestra investigación.
Una de las principales inquietudes que surgen al ver estos resultados es qué origina los altos niveles de subregistro de defunciones al interior de un estado. ¿Se trata de un problema de acceso a servicios de salud? En unos estados más que en otros, como es el caso de Guerrero, la alta marginación y el aislamiento de comunidades disminuyen las probabilidades de las personas de ser atendidos por un médico, quien es la autoridad autorizada para llenar un certificado de defunción. Cuando una persona fallece sin un médico a su lado, es muy probable que sus familiares nunca registren el deceso.
En alguna medida, el subregistro también podría ser una consecuencia de la migración interestatal o al exterior. Y efectivamente, los principales estados expulsores de migrantes a Estados Unidos, como Guanajuato, Michoacán, Jalisco, Estado de México y Puebla, presentan niveles considerables en el subregistro de defunciones. Sin embargo, en un estado como Guerrero, que también es expulsor de migrantes pero no en tan alto volumen como los antes mencionados, la magnitud en el subregistro de defunciones es mucho mayor. No obstante, si todo el problema fuera explicado por migración interna, el número total de muertes registradas a nivel nacional debería de cuadrar con el número total de muertes estimadas, pero no ocurrió así en ninguno de los años estudiados.
En cuanto al subregistro de muertes, el panorama a nivel nacional no es tan desalentador como a nivel local. Por dicho motivo, continuaremos nuestra investigación para entender la magnitud y causas de este problema, con la expectativa de poder influir en la disminución de su brecha con las muertes estimadas.
* Lorenzo Gómez-Morin Escalante es investigador en políticas de salud de México Evalúa.
